中文姓名：

       英文姓名(護照上)：

出生日期：

西元年月日   電子郵件：

聯絡地址：

     聯絡電話：

護照情況：

有護照(效期足6個月以上) 護照過期 無護照 其它

選擇學校：

  計劃就讀週數：週

學校地點：

加拿大-- 溫哥華 多倫多     其它

美    國-- 洛杉磯 紐    約     其它

英    國-- 倫    敦 愛丁堡     其它

紐西蘭-- 奧克蘭 基督城     其它

澳    洲-- 柏    斯 布里斯本 其它

愛爾蘭-- 都柏林

就讀課程：

語言課程 中學(國中/高中) 專科 其它

課程日期：

自 西元年月日 至 西元年月日

住宿家庭：

無特殊要求 有寵物 無寵物  其它

飲食習慣：

無特殊 素食 不吃牛肉 不吃羊肉 不吃豬肉 其它

備        註：